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As mulheres infectadas pelo VIH utilizadoras de “crack” têm uma probabilidade três vezes maior de morrer
Um estudo norte-americano que incluiu 1686 mulheres seropositivas para o VIH sob tratamento anti-retroviral (ARV) descobriu que os 29% dessas mulheres que regular ou intermitentemente utilizavam crack (cocaína) apresentavam uma probabilidade cerca de 60% maior de desenvolver uma doença definidora de SIDA, e que os 3,2% que utilizava a droga de forma persistente apresentavam uma probabilidade três vezes maior de morrer.
O estudo também descobriu que as utilizadoras persistentes apresentavam, em média, cargas virais do VIH de base cerca de três vezes mais elevadas do que as utilizadoras intermitentes ou as não-utilizadoras, situação que se manteve ao longo do estudo, apesar do tratamento ARV.
Isto deveu-se, em parte, a menores níveis de adesão à HAART; contudo, a progressão da doença VIH nas utilizadoras de crack e a mortalidade nas utilizadoras persistentes permaneceram elevadas, mesmo quando os valores foram ajustados para as adesões relatadas, as cargas virais de base e as contagens de CD4.
Este foi o primeiro estudo longitudinal de um grupo grande de mulheres a confirmar o que muitos, mas não todos, os estudos anteriores tinham descoberto: que o uso de crack e cocaína parece exacerbar os efeitos do VIH, independentemente do tratamento e da adesão.
O WIHS (Women’s Interagency HIV Study) tratara-se de um estudo prospectivo sobre a progressão da doença VIH em 2058 mulheres pertencentes a 6 centros de Chicago, Los Angeles, San Francisco Bay Area, Washington DC e Brooklyn e Bronx, em New York.
O estudo agora em causa foi analisar 1686 daquelas mulheres, que haviam feito, pelo menos, duas consultas/avaliações no estudo, entre Abril de 1996 e Setembro de 2004.
As mulheres realizaram uma média de 12 visitas/avaliações no estudo, apresentando um período médio de seguimento de 18-20 meses.
As utilizadoras persistentes de crack apenas fizeram uma média de seis consultas/avaliações, apresentando, porém, um período de seguimento médio mais elevado, na ordem dos 33 meses.
No início do estudo, 483 mulheres (28,6%) admitiram o uso de crack. Este grupo de mulheres foi dividido em dois: o de utilizadoras intermitentes, que referiram consumo de crack apenas nalgumas avaliações/visitas, com 429 mulheres (25,4%), e o de utilizadoras persistentes, com 54 mulheres (3,2%), que referiram consumo desta substância em todas as visitas.
As utilizadoras intermitentes foram ainda divididas em “abstinentes intermitentes” – utilizadoras que haviam usado crack no passado, mas não consumiam actualmente -, e “activas intermitentes” - que referiram consumo actual, mas não o tinham feito em todas as visitas anteriores.
Cinquenta e seis por cento das mulheres eram afro-americanas, 24% latinas e 20% brancas ou de outra etnia. As utilizadoras de crack eram, com maior probabilidade, negras (70% das utilizadoras de crack eram afro-americanas), apresentando taxas elevadas de abandono escolar (em especial as utilizadoras persistentes) e consumo problemático de álcool em simultâneo com o crack. O consumo problemático de álcool repartia-se do seguinte modo: existia em 10% das não utilizadoras de crack, em 27% das utilizadoras intermitentes e em 32% das persistentes.
No início do estudo, 73% das mulheres estava ou tinha feito no passado HAART, mas apenas 32% das utilizadoras persistentes de crack tomava ou tinha tomado fármacos anti-retrovirais (ARVs).
A adesão das participantes do estudo à HAART não foi elevada, embora a definição de “adesão elevada” fosse exactamente a toma de 95% ou mais das doses desde a última consulta e em cada consulta. De acordo com esta definição, a adesão elevada era alcançada por 29% das não-utilizadoras de crack, 16% das utilizadoras intermitentes e 7% das persistentes.
As utilizadoras persistentes apresentavam cargas virais mais elevadas e contagens de células CD4s mais baixas à partida. A carga viral média no início do estudo era de 11.000 cópias/ml nas não-utilizadoras, 10.300 cópias/ml nas intermitentes e 34.000 nas persistentes. Quanto à contagem de CD4s, ela era de 364, 433 e 257 células/mm3 respectivamente.
Quarenta por cento das utilizadoras persistentes apresentavam contagem de células CD4s inferior a 200células/mm3, em comparação com 29% no caso das não-utilizadoras e 22% no caso das utilizadoras intermitentes.
O estudo revelou haver uma elevada taxa de mortalidade, com cerca de 25% de mortalidade entre todas as participantes, por todas as causas, durante o período do estudo – 419 mortes no total. Destas mortes, 47% estavam relacionadas com SIDA, 33% não relacionadas com SIDA, sendo as restantes de causa indeterminada.
A mortalidade revelou-se dramaticamente mais elevada entre as utilizadoras persistentes da droga. Trinta e sete das 54 utilizadoras persistentes morreram durante o estudo (68%). Este número pode dever-se, em parte, a um enviesamento na selecção: as mulheres que morreram dispuseram de menos tempo para deixar de consumir e tornar-se utilizadoras intermitentes.
As taxas de sobrevivência estimadas aos 3.000 dias eram de 89% para as não-utilizadoras, 90% para as utilizadoras intermitentes, mas apenas de 65% para as utilizadoras persistentes.
Quando os valores foram ajustados para a idade, etnia, rendimento, educação, grau de consumo de bebidas alcoólicas, adesão aos medicamentos ARVs, valores de CD4s e carga viral à partida, manteve-se a taxa de mortalidade mais elevada para o grupo das utilizadoras persistentes (OD 3,61).
Um pouco menos de um terço das mulheres (32,3%, ou seja, 543 mulheres) desenvolveu recentemente uma doença definidora de SIDA. A progressão para SIDA foi significativamente mais elevada tanto nas utilizadoras intermitentes (42%), como nas persistentes (39%).
Estes dois grupos de participantes permaneceram mais associados a progressão para SIDA depois de se proceder ao ajustamento para a adesão, consumo de álcool, estado sócio-económico e CD4s e CV de base.
Na análise feita depois deste ajustamento, as utilizadoras intermitentes e as persistentes apresentavam uma probabilidade 57% e 65% maior, respectivamente, de evoluir para SIDA dos que as não-utilizadoras.
A proporção de mulheres com contagens de células CD4s inferiores a 200/células/mm3 permaneceu nos 25% entre as utilizadoras intermitentes; no caso das não-utilizadoras, desceu, no decorrer do estudo, de 29% no início, para 17% no fim do estudo; e variou erraticamente entre os 23% e os 45% entre as persistentes.
De forma semelhante, a proporção de mulheres com cargas virais superiores a 100.000 cópias/ml desceu de 17% no início do estudo para 2% no fim, nas não-utilizadoras, e de 17% para 8% nas intermitentes, embora nas persistentes, depois de um declínio inicial de 47% para 3%, tenha variado entre os 8% e 27% durante o resto do estudo.
A utilização de crack revelou ser o único factor importante a influenciar tanto a carga viral como a contagem de células CD4s.
As mulheres que tinham utilizado crack no passado mas não no presente, apresentavam uma probabilidade 67% maior de ter um número de células CD4s inferior a 200células/mm3 e 45% maior de ter uma carga viral acima das 100.000 cópias, do que as não-utilizadoras.
As utilizadoras actuais mas não regulares apresentavam probabilidades 98% e 58% maiores de ter um número de células CD4s inferior a 200células/mm3 e uma CV superior a 100.000 cópias, respectivamente.
As utilizadoras persistentes, por seu turno, apresentavam uma probabilidade 82% maior de ter uma contagem de CD4s abaixo das 200 células/mm3 e 224% maior de ter uma CV superior a 100.000 cópias/ml (todos os valores ajustados para outras variáveis).
Os outros únicos factores com influência sobre o número de CD4s e/ou a carga viral foram o consumo problemático de álcool (estas consumidoras apresentavam uma probabilidade quase duas vezes maior de ter uma CV superior a 100.000 cópias/ml, embora não se tivesse verificado uma influência sobre as contagens de células CD4s), tempo de diagnóstico da infecção VIH, pertencer à “etnia” latina (probabilidade 69% maior de ter menos de 200 CD4s), baixos rendimentos (probabilidade 20% maior de ter uma contagem baixa de células CD4s e 26% maior de ter uma CV elevada), idade (probabilidade 42% maior de ter uma contagem baixa de CD4s, por cada aumento de 10 anos na idade; sem efeito na CV) e, finalmente, adesão: mulheres com adesão superior a 95% apresentavam menos de metade da probabilidade de terem uma contagem de CD4s abaixo das 200 células e menos de um terço da probabilidade de terem uma CV superior a 100.000 cópias.
Contudo, um uso persistente de crack indicava uma maior probabilidade de predizer a existência de uma CV elevada, do que a adesão elevada uma CV reduzida.
Um achado interessante foi o de que níveis reduzidos de adesão à HAART e taxas de morbilidade e mortalidade elevadas não estavam associados a níveis baixos de cuidados de saúde.
Na sua última entrevista, 100% das participantes referiram ter consultado um prestador de cuidados de saúde nos últimos 6 meses, tendo 93% referido que consultavam o referido técnico de forma consistente, incluindo 94% das utilizadoras persistentes de crack.
Serão os resultados do estudo devidos ao efeito directo do crack no sistema imunitário e na replicação do VIH? A este respeito, os autores fazem notar que estudos anteriores têm mostrado que a cocaína causa alterações nas células T (células do sistema imunitário), inibe as funções de outras células do sistema imunitário, como os macrófagos e os neutrófilos, suprime moléculas sinalizadoras (como as citoquinas), e aumenta a replicação do VIH nas células, em laboratório.
Estudos recentes têm também mostrado que a cocaína aumenta a permeabilidade da barrreira hemato-encefálica, aumentando assim a vulnerabilidade do SNC (Sistema Nervoso Central) à infecção pelo VIH, e que os utilizadores de crack desenvolvem uma doença pulmonar crónica devido à inalação de contaminantes presentes nesta substância.
Constatou-se uma predominância de doenças respiratórias entre as doenças definidoras de SIDA que as mulheres acabaram por desenvolver; 18% desenvolveram pneumonia bacteriana, 10% PCP e 4% tuberculose.
Por outro lado, este estudo não pode excluir outras explicações para a ocorrência de taxas de morbilidade e mortalidade mais elevadas entre as utilizadoras persistentes de crack, tais como mais contactos sexuais de risco, dieta menos equilibrada, serem sem abrigo ou uma diferença entre a adesão real e a referida.
A maior fraqueza do estudo assenta no facto de os investigadores não terem levado a cabo colheitas de amostras de urina ou sangue, de forma a medirem a verdadeira exposição ao crack e ao álcool; além disso, não procederam também à avaliação directa dos níveis séricos dos fármacos ARVs, nem a outros métodos directos susceptíveis de monitorizar a exposição e a adesão à HAART.
A investigação sobre prevenção tem mostrado que a adesão referida pelos participantes não é, muitas vezes, confiável. Embora os resultados sejam altamente sugestivos de que o crack e a cocaína agravam directamente a infecção VIH, permanece ainda por descobrir o que causa maior dano: se as drogas em si, se os estilos de vida de quem as utiliza.
Referência
Cook JA et al. Crack cocaine, disease progression, and mortality in a multicenter cohort of HIV-1 positive women. AIDS 22:1355-1363. 2008.
O estudo também descobriu que as utilizadoras persistentes apresentavam, em média, cargas virais do VIH de base cerca de três vezes mais elevadas do que as utilizadoras intermitentes ou as não-utilizadoras, situação que se manteve ao longo do estudo, apesar do tratamento ARV.
Isto deveu-se, em parte, a menores níveis de adesão à HAART; contudo, a progressão da doença VIH nas utilizadoras de crack e a mortalidade nas utilizadoras persistentes permaneceram elevadas, mesmo quando os valores foram ajustados para as adesões relatadas, as cargas virais de base e as contagens de CD4.
Este foi o primeiro estudo longitudinal de um grupo grande de mulheres a confirmar o que muitos, mas não todos, os estudos anteriores tinham descoberto: que o uso de crack e cocaína parece exacerbar os efeitos do VIH, independentemente do tratamento e da adesão.
O WIHS (Women’s Interagency HIV Study) tratara-se de um estudo prospectivo sobre a progressão da doença VIH em 2058 mulheres pertencentes a 6 centros de Chicago, Los Angeles, San Francisco Bay Area, Washington DC e Brooklyn e Bronx, em New York.
O estudo agora em causa foi analisar 1686 daquelas mulheres, que haviam feito, pelo menos, duas consultas/avaliações no estudo, entre Abril de 1996 e Setembro de 2004.
As mulheres realizaram uma média de 12 visitas/avaliações no estudo, apresentando um período médio de seguimento de 18-20 meses.
As utilizadoras persistentes de crack apenas fizeram uma média de seis consultas/avaliações, apresentando, porém, um período de seguimento médio mais elevado, na ordem dos 33 meses.
No início do estudo, 483 mulheres (28,6%) admitiram o uso de crack. Este grupo de mulheres foi dividido em dois: o de utilizadoras intermitentes, que referiram consumo de crack apenas nalgumas avaliações/visitas, com 429 mulheres (25,4%), e o de utilizadoras persistentes, com 54 mulheres (3,2%), que referiram consumo desta substância em todas as visitas.
As utilizadoras intermitentes foram ainda divididas em “abstinentes intermitentes” – utilizadoras que haviam usado crack no passado, mas não consumiam actualmente -, e “activas intermitentes” - que referiram consumo actual, mas não o tinham feito em todas as visitas anteriores.
Cinquenta e seis por cento das mulheres eram afro-americanas, 24% latinas e 20% brancas ou de outra etnia. As utilizadoras de crack eram, com maior probabilidade, negras (70% das utilizadoras de crack eram afro-americanas), apresentando taxas elevadas de abandono escolar (em especial as utilizadoras persistentes) e consumo problemático de álcool em simultâneo com o crack. O consumo problemático de álcool repartia-se do seguinte modo: existia em 10% das não utilizadoras de crack, em 27% das utilizadoras intermitentes e em 32% das persistentes.
No início do estudo, 73% das mulheres estava ou tinha feito no passado HAART, mas apenas 32% das utilizadoras persistentes de crack tomava ou tinha tomado fármacos anti-retrovirais (ARVs).
A adesão das participantes do estudo à HAART não foi elevada, embora a definição de “adesão elevada” fosse exactamente a toma de 95% ou mais das doses desde a última consulta e em cada consulta. De acordo com esta definição, a adesão elevada era alcançada por 29% das não-utilizadoras de crack, 16% das utilizadoras intermitentes e 7% das persistentes.
As utilizadoras persistentes apresentavam cargas virais mais elevadas e contagens de células CD4s mais baixas à partida. A carga viral média no início do estudo era de 11.000 cópias/ml nas não-utilizadoras, 10.300 cópias/ml nas intermitentes e 34.000 nas persistentes. Quanto à contagem de CD4s, ela era de 364, 433 e 257 células/mm3 respectivamente.
Quarenta por cento das utilizadoras persistentes apresentavam contagem de células CD4s inferior a 200células/mm3, em comparação com 29% no caso das não-utilizadoras e 22% no caso das utilizadoras intermitentes.
O estudo revelou haver uma elevada taxa de mortalidade, com cerca de 25% de mortalidade entre todas as participantes, por todas as causas, durante o período do estudo – 419 mortes no total. Destas mortes, 47% estavam relacionadas com SIDA, 33% não relacionadas com SIDA, sendo as restantes de causa indeterminada.
A mortalidade revelou-se dramaticamente mais elevada entre as utilizadoras persistentes da droga. Trinta e sete das 54 utilizadoras persistentes morreram durante o estudo (68%). Este número pode dever-se, em parte, a um enviesamento na selecção: as mulheres que morreram dispuseram de menos tempo para deixar de consumir e tornar-se utilizadoras intermitentes.
As taxas de sobrevivência estimadas aos 3.000 dias eram de 89% para as não-utilizadoras, 90% para as utilizadoras intermitentes, mas apenas de 65% para as utilizadoras persistentes.
Quando os valores foram ajustados para a idade, etnia, rendimento, educação, grau de consumo de bebidas alcoólicas, adesão aos medicamentos ARVs, valores de CD4s e carga viral à partida, manteve-se a taxa de mortalidade mais elevada para o grupo das utilizadoras persistentes (OD 3,61).
Um pouco menos de um terço das mulheres (32,3%, ou seja, 543 mulheres) desenvolveu recentemente uma doença definidora de SIDA. A progressão para SIDA foi significativamente mais elevada tanto nas utilizadoras intermitentes (42%), como nas persistentes (39%).
Estes dois grupos de participantes permaneceram mais associados a progressão para SIDA depois de se proceder ao ajustamento para a adesão, consumo de álcool, estado sócio-económico e CD4s e CV de base.
Na análise feita depois deste ajustamento, as utilizadoras intermitentes e as persistentes apresentavam uma probabilidade 57% e 65% maior, respectivamente, de evoluir para SIDA dos que as não-utilizadoras.
A proporção de mulheres com contagens de células CD4s inferiores a 200/células/mm3 permaneceu nos 25% entre as utilizadoras intermitentes; no caso das não-utilizadoras, desceu, no decorrer do estudo, de 29% no início, para 17% no fim do estudo; e variou erraticamente entre os 23% e os 45% entre as persistentes.
De forma semelhante, a proporção de mulheres com cargas virais superiores a 100.000 cópias/ml desceu de 17% no início do estudo para 2% no fim, nas não-utilizadoras, e de 17% para 8% nas intermitentes, embora nas persistentes, depois de um declínio inicial de 47% para 3%, tenha variado entre os 8% e 27% durante o resto do estudo.
A utilização de crack revelou ser o único factor importante a influenciar tanto a carga viral como a contagem de células CD4s.
As mulheres que tinham utilizado crack no passado mas não no presente, apresentavam uma probabilidade 67% maior de ter um número de células CD4s inferior a 200células/mm3 e 45% maior de ter uma carga viral acima das 100.000 cópias, do que as não-utilizadoras.
As utilizadoras actuais mas não regulares apresentavam probabilidades 98% e 58% maiores de ter um número de células CD4s inferior a 200células/mm3 e uma CV superior a 100.000 cópias, respectivamente.
As utilizadoras persistentes, por seu turno, apresentavam uma probabilidade 82% maior de ter uma contagem de CD4s abaixo das 200 células/mm3 e 224% maior de ter uma CV superior a 100.000 cópias/ml (todos os valores ajustados para outras variáveis).
Os outros únicos factores com influência sobre o número de CD4s e/ou a carga viral foram o consumo problemático de álcool (estas consumidoras apresentavam uma probabilidade quase duas vezes maior de ter uma CV superior a 100.000 cópias/ml, embora não se tivesse verificado uma influência sobre as contagens de células CD4s), tempo de diagnóstico da infecção VIH, pertencer à “etnia” latina (probabilidade 69% maior de ter menos de 200 CD4s), baixos rendimentos (probabilidade 20% maior de ter uma contagem baixa de células CD4s e 26% maior de ter uma CV elevada), idade (probabilidade 42% maior de ter uma contagem baixa de CD4s, por cada aumento de 10 anos na idade; sem efeito na CV) e, finalmente, adesão: mulheres com adesão superior a 95% apresentavam menos de metade da probabilidade de terem uma contagem de CD4s abaixo das 200 células e menos de um terço da probabilidade de terem uma CV superior a 100.000 cópias.
Contudo, um uso persistente de crack indicava uma maior probabilidade de predizer a existência de uma CV elevada, do que a adesão elevada uma CV reduzida.
Um achado interessante foi o de que níveis reduzidos de adesão à HAART e taxas de morbilidade e mortalidade elevadas não estavam associados a níveis baixos de cuidados de saúde.
Na sua última entrevista, 100% das participantes referiram ter consultado um prestador de cuidados de saúde nos últimos 6 meses, tendo 93% referido que consultavam o referido técnico de forma consistente, incluindo 94% das utilizadoras persistentes de crack.
Serão os resultados do estudo devidos ao efeito directo do crack no sistema imunitário e na replicação do VIH? A este respeito, os autores fazem notar que estudos anteriores têm mostrado que a cocaína causa alterações nas células T (células do sistema imunitário), inibe as funções de outras células do sistema imunitário, como os macrófagos e os neutrófilos, suprime moléculas sinalizadoras (como as citoquinas), e aumenta a replicação do VIH nas células, em laboratório.
Estudos recentes têm também mostrado que a cocaína aumenta a permeabilidade da barrreira hemato-encefálica, aumentando assim a vulnerabilidade do SNC (Sistema Nervoso Central) à infecção pelo VIH, e que os utilizadores de crack desenvolvem uma doença pulmonar crónica devido à inalação de contaminantes presentes nesta substância.
Constatou-se uma predominância de doenças respiratórias entre as doenças definidoras de SIDA que as mulheres acabaram por desenvolver; 18% desenvolveram pneumonia bacteriana, 10% PCP e 4% tuberculose.
Por outro lado, este estudo não pode excluir outras explicações para a ocorrência de taxas de morbilidade e mortalidade mais elevadas entre as utilizadoras persistentes de crack, tais como mais contactos sexuais de risco, dieta menos equilibrada, serem sem abrigo ou uma diferença entre a adesão real e a referida.
A maior fraqueza do estudo assenta no facto de os investigadores não terem levado a cabo colheitas de amostras de urina ou sangue, de forma a medirem a verdadeira exposição ao crack e ao álcool; além disso, não procederam também à avaliação directa dos níveis séricos dos fármacos ARVs, nem a outros métodos directos susceptíveis de monitorizar a exposição e a adesão à HAART.
A investigação sobre prevenção tem mostrado que a adesão referida pelos participantes não é, muitas vezes, confiável. Embora os resultados sejam altamente sugestivos de que o crack e a cocaína agravam directamente a infecção VIH, permanece ainda por descobrir o que causa maior dano: se as drogas em si, se os estilos de vida de quem as utiliza.
Referência
Cook JA et al. Crack cocaine, disease progression, and mortality in a multicenter cohort of HIV-1 positive women. AIDS 22:1355-1363. 2008.